Créditos: Reprodução Defensoria Pública do Estado da Bahia
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O Que Muda Com a Nova Decisão Do STJ Sobre Planos De Saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou, em 08/06 desse ano, importante decisão incidindo nos planos de saúde. Agora, foi alterado o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde.

O STJ deveria decidir se o rol de cobertura dos planos é exemplificativo ou taxativo. A decisão pelo entendimento que o rol é taxativo traz implicações muito importantes para consumidores. Abaixo, explicamos as implicações a esse respeito.

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A lista da ANS pode ser consultada aqui: www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf.

Veja o vídeo sobre Os Planos de Saúde, abaixo e pelo Canal Programas Sociais BR, onde terá muitas oportunidades:

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Taxativa ou exemplificativa: qual a diferença?

A cobertura exemplificativa diz que planos de saúde não se limitam a cobrir apenas o que está na lista da ANS. Isso ocorre porque ela serve exatamente como exemplo de tratamento básicos. Por sua vez, a cobertura taxativa entende que o que não está nesta lista da ANS não precisa ter cobertura das operadoras.

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A mudança do entendimento de um e de outro muda significativamente como os planos de saúde vão atuar.

Antes da alteração de entendimento do STJ, ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Dessa maneira, pacientes que tivessem negados procedimentos pelos planos de saúde podiam recorrer à Justiça para conseguir a cobertura. Assim, era possível procurar os tribunais para obrigar planos a cobrirem exames, cirurgias, medicamentos etc.

Por isso, por decisão judicial, muitas vezes os planos deveriam cobrir outros tratamentos que não estão no rol. Acontecia quando os procedimentos tenham sido prescritos pelo médico, tenham justificativa e não sejam experimentais.

STJ adia julgamento que pode mudar na cobertura dos planos de saúde | ASMETRO-SI
Crédito: Asmetro/Reprodução

Agora, o entendimento do STJ é de que o rol é taxativo. Com isso, entende-se que a lista da ANS contém tudo o que os planos são obrigados a pagar. Assim sendo, se algo não está no rol, não tem cobertura e as operadoras não são obrigadas a bancar.

O que muda para quem paga nos planos de saúde?

Com a mudança, recorrer à justiça para obter tratamentos e/ou procedimentos negados pelos planos de saúde será mais difícil. Independentemente da urgência deles, processos podem se arrastar por muitos anos. E sem garantia de realiza-los. Os planos de saúde, assim, podem negar ou interromper tratamentos e procedimentos que não estejam no rol da ANS.

Isso porque as decisões judiciais devem seguir o entendimento do STJ. A decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento. Contudo, esse julgamento serve de orientação para a Justiça. Além disso, existe a expectativa deles ficarem mais caros depois da decisão.

Entretanto, ainda há uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal. Por meio dela, ainda será possível mudar o entendimento do STJ. Não existe ainda previsão para que haja esse novo julgamento.

 

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